一、2010年《患者保护与平价医疗法案》（ACA）的签署
2010年3月23日，奥巴马总统签署了一项法案，使之成为其总统任期以及美国医疗保健改革的标志性成就之一。这项饱受争议的立法在成为美国现代史上首个在共和党一致反对下通过的重大立法法案之前，引发了公众抗议、专家抨击和国会异议。然而，斗争才刚刚开始。
尽管它是美国长达一个世纪的医疗改革努力的顶点，但2014年生效的2010年《患者保护与平价医疗法案》（ACA）最初的目标只是帮助未参保的美国人。但随着来自参保的中产阶级家庭的诉求涌入国会，抱怨保费失控、与疾病相关的保险取消和其他问题，该法案的范围和影响力不断扩大，最终达成了自1965年医疗保险（Medicare）以来最大规模的医疗改革。
二、反对法案时的情况
在反对该立法时，专家和政客们使出浑身解数。最极端的言论将其与纳粹德国相提并论，并虚构出“死亡小组”的说法。较为谨慎的反对者则对联邦制的扩张、政府的过度干预以及对私人保险公司的潜在危害表示担忧。
ACA在政治纷争中勉强幸存，并在2012年最高法院的挑战中险胜，但这两场斗争都留下了痕迹。前者破坏了ACA的公共选择部分，该部分原本将创建一个类似于医疗保险（Medicare）的新的政府运营的保险计划。后者以微弱多数维持了该法案的某些方面，同时削弱了其他方面。进一步的法律挑战仍在逼近。
三、法案实施后的成果与挑战
到2014年11月，大约800 – 1100万人（占未参保美国人的25%）获得了医疗保险，其中730万人通过在线交易平台参保。尽管85%的人有资格获得联邦补贴以支付保费，但高额的自付额和自费部分对许多人来说仍然是障碍。预计未来开放参保期间会有更多人注册，但具体人数将取决于愿意扩大医疗补助计划（Medicaid）的州的数量，以及该计划宣传的成功程度。截至2014年10月下旬，只有十分之一的未参保美国人知道第二轮开放参保即将开始，并且有23个州拒绝参与医疗补助计划（Medicaid）的扩大。
四、美国医疗保健改革的简要历史
（一）通往医疗保险（Medicare）之路
美国的医疗保健改革努力至少可以追溯到西奥多·罗斯福（Theodore Roosevelt）1912年的总统竞选承诺，其中包括国家健康保险、妇女选举权、产业工人安全和社会改革。当年罗斯福被伍德罗·威尔逊（Woodrow Wilson）击败，但数百万美国人无法负担得起足够的医疗保健，国家健康因此受损这一残酷事实不容忽视。到1930年，小团体开始推行健康保险，但显然还需要做更多的事情，尤其是随着大萧条的加深。
1931年，由内政部长雷·莱曼·威尔伯（Ray Lyman Wilbur）领导的一个48人委员会建议，社区通过建立由会员费资助并辅以税收资金的医疗中心来分摊医疗费用。倡导者认为，这样的系统对消费者和提供者都更有利。但反对者，尤其是美国医学协会（AMA），谴责该计划是社会主义的，认为“国家医疗”如果处理不当，可能会使医疗领域最优秀和最聪明的人才流失，增加官僚作风，并损害私人医生与其客户之间的现有关系。
这种反驳意见以及美国医学协会（AMA）的强烈反对影响，在未来的改革尝试中不断回响。这种阻力部分解释了为什么通过了《新政》（New Deal）（建立了社会保障和失业保险）的同一届国会拒绝认真考虑健康保险立法。这也在后来国会对杜鲁门（Truman）长期的医疗改革斗争（包括尝试创建强制性的国家健康保险）的抵制中发挥了作用。杜鲁门的计划由3%的工资税资助，本质上是将医疗行业国有化。
与此同时，预付费医院保险的想法在20世纪30年代越来越流行，保险覆盖范围一直持续到20世纪50年代。工会赢得了法庭诉讼，使他们能够将健康保险作为集体谈判的一部分。1954年，《国内税收法》（Internal Revenue Act）将其列为免税的员工福利。
1962年，约翰·F·肯尼迪（John F. Kennedy）开始推动这一事业，但强大的医疗游说团体再次确保国会否决了他的尝试。但到1965年7月，阻碍终于动摇了，在1964年后民主党在国会占据主导地位、工会力量增强和民权运动兴起的推动下，林登·约翰逊（Lyndon Johnson）总统签署了医疗保险（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid）成为法律，为65岁及以上的人以及低收入和残疾公民提供医疗保险。2014年，约有5380万美国人参加了医疗保险（Medicare），6300万人参加了医疗补助计划（Medicaid）。
（二）迈向奥巴马医改（Obamacare）
到1968年，不断上涨的医疗保健成本已成为一个热门政治话题，到1971年，爱德华·肯尼迪（Edward Kennedy）参议员开始了他毕生的医疗改革努力，支持全民单一支付者计划。尼克松总统提出了一个计划作为回应，该计划要求雇主提供最低水平的保险覆盖，同时也要求保护私人保险公司的竞争。这两种选择之间的斗争在未来多年主导了辩论。
与此同时，1973年12月，尼克松签署了《健康维护组织法案》（Health Maintenance Organization Act），以帮助资助健康维护组织（HMOs）的建立。次年，国会通过了仍然存在争议的《雇员退休收入保障法案》（ERISA），该法案为私营企业的养老金计划设定了最低标准，但也使大型企业的自保健康计划免受州法规的约束。
总统和候选人继续推动医疗保健改革。1986年取得了一些进展，当时国会通过了《紧急医疗救治与积极分娩法案》（Emergency Medical Treatment and Active Labor Act），该法案要求几乎所有医院检查和稳定所有急诊室患者，无论其公民身份、法律地位或支付能力如何。该法案是《综合预算协调法案》（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act，COBRA）的一部分，该法案允许失业工人在雇主的团体计划中继续参保18个月。
1994年，比尔·克林顿（Bill Clinton）总统试图在严格监管的私人市场中基于管理式竞争推动全民医保覆盖，但在国会夭折。然而，克林顿在1997年成功填补了另一个保险缺口，当时他签署了《州儿童健康保险计划》（State Children’s Health Insurance Program，SCHIP，现称为CHIP）成为法律。CHIP帮助那些收入过高无法获得医疗补助（Medicaid），但又不足以负担私人医疗保险的家庭的儿童参保。
在他的继任者乔治·W·布什（George W. Bush）总统任期内，国会于2003年通过了医疗保险D部分（Medicare Part D），该部分部分覆盖了医疗保险参保人的处方药，但也有一个著名的“甜甜圈洞”（doughnut hole），即在此期间受益人必须支付所有处方药费用而无保险覆盖。
到21世纪初，在经济不稳定的情况下，医疗保健成本飙升，促使雇主将更多成本转嫁给工人。2006年的新闻报道展望2008年选举时，医疗保健支出超过2.2万亿美元，约合每人7421美元，占经济总量的16.2%。于是，2007年5月，总统候选人巴拉克·奥巴马（Barack Obama）向爱荷华市的观众宣布他的“美国可负担的全民医疗保健”计划就有了这样的背景。如果历史有任何借鉴意义的话，前方将是一条崎岖的道路。
如果这些听起来都不熟悉，可能是因为健康维护组织（HMOs）迅速从本地非营利组织扩展为庞大、有影响力的营利性保险公司。仅从1970年到1999年，健康维护组织（HMO）行业的成员就从300万增加到8000多万。
五、美国医疗保健改革之战
历史至此为医疗保健的政治辩论划定了战线。在奥巴马总统2009年2月呼吁国会两院联席会议通过可负担的全民医疗保健之后的一年里，旧的争论不断重演。在关于公共选择（public option）的辩论中，这种哲学分歧最为明显，公共选择将创建一个类似于医疗保险（Medicare）的新的政府运营的保险计划。
这是自由派民主党人青睐的方法，他们认为真正的医疗保健改革依赖于这样一个系统。但这有可能疏远温和派民主党人——鉴于共和党人坚决抵制奥巴马的医疗保健改革计划和公共选择，这是支持者承受不起的党内分歧。共和党人认为，这样一个系统将扼杀竞争，使私人保险公司倒闭，并将消费者推向政府计划。与此同时，奥巴马淡化了公共选择的重要性，可能将其视为在必要时向共和党人抛出的一个诱饵。
到2009年9月，公共选择已奄奄一息并迅速衰落。民主党人知道，如果他们想保留克服共和党阻挠议事所需的60票的任何希望，就需要放弃它。12月初达成的一项协议几乎挽救了它，但当康涅狄格州独立参议员约瑟夫·利伯曼（Joseph Lieberman）威胁要投票反对该妥协方案时，所有的动力都丧失了。在2010年1月失去超级多数席位后，民主党人最终放弃了公共选择。
政府医疗保健改革计划的核心内容得以保留，包括创建一个迫使保险公司在市场上竞争的系统，以及使消费者能够找到可负担计划的交易平台。到2010年2月，奥巴马政府正在推动一项修订后的计划，该计划成功的机会更大，众议院少数党领袖南希·佩洛西（Nancy Pelosi）正在收集选票以支持该计划。2010年3月21日，众议院民主党人在共和党一致反对的情况下通过了参议院法案。
3月23日，奥巴马总统签署了2010年《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act of 2010）成为法律。两天后，包含ACA最终修改内容的预算协调措施被国会批准，同样是在共和党一致反对的情况下。
六、《平价医疗法案》（ACA）的持续斗争
这场战斗远未结束。2011年，26个州、一些个人和全国独立企业联合会（National Federation of Independent Business）在联邦地区法院就ACA的两个主要方面的合宪性提起诉讼：个人强制令（要求非豁免的美国人购买健康保险或支付罚款）和医疗补助计划（Medicaid）的扩大（各州必须接受，否则将面临联邦对其医疗补助计划的资助被切断）。
2012年，美国最高法院审理了全国独立企业联合会诉西贝利厄斯（National Federation of Independent Business v. Sebelius）一案。法院以微弱的裁决维持了个人强制令，但不是基于政府所主张的理由。根据法官的说法，根据商业条款（Commerce Clause）和必要且适当条款（Necessary and Proper Clause），该要求是无效的，但却是征税条款（Taxing Clause）的合理应用。至于医疗补助计划（Medicaid）的扩大，多数人认为国会不能以扣押医疗补助资金来确保各州遵守规定，各州无论是否参与扩大计划都可以继续获得资金。不参与现在仅仅意味着它们不会获得额外资金。
虽然ACA的一些条款立即生效，但该法律于2014年正式生效。作为回应，14个州和哥伦比亚特区选择创建自营市场，而其余州则与联邦政府合作或将责任交给联邦政府。第一轮开放参保于2014年3月31日开始。尽管保险交易平台Healthcare.gov的启动并不顺利，但最终有800万人参保，超过了国会预算办公室（Congressional Budget Office）的预测。下一轮开放参保从2014年11月15日持续到2015年2月15日。
与此同时，关于医疗保健改革的政治和法律斗争仍在继续。在2011年共和党控制众议院到2014年签署法案四周年期间，共和党人已经投票54次以废除、彻底改革或摆弄ACA。最高法院将于2015年听取审查其裁决的请愿，这次可能会审查联邦政府向依赖联邦保险交易平台的州支付补贴的合宪性。由于此类补贴对ACA的成功至关重要，医疗保健改革的未来可能取决于法院对短短几句话的解释。
七、ACA与个人的关系
ACA是一项影响深远的医疗保健改革，旨在为未参保者提供参保途径，同时更好地保护参保者免受潜在的侵害。这不能零敲碎打地进行，它需要个人、企业和州的广泛参与。
根据ACA，个人和小企业在健康交易平台上比较和选择私人健康计划。人们也可以使用联邦市场来确定自己是否有资格参加医疗补助（Medicaid）或儿童健康保险计划（CHIP）。为了降低保费和自付费用，基于家庭收入和家庭规模的联邦补贴以税收抵免的形式提供给通过交易平台购买保险的任何人（但见附注）。为了保持较低的计划成本，该法律包括个人强制令，要求大多数美国人拥有健康保险，否则需支付相当于（截至2015年）家庭收入2%或每个成年人325美元（每个儿童162.50美元）的费用，以较高者为准。
那些在2010年3月23日已经参保的人，只要相关保险公司没有大幅削减福利或提高参保人费用，他们的计划至少可以暂时被保留（祖父条款）。基于工作的计划可以招收新客户，但个人计划只能保留2010年3月23日已有的参保人。被祖父条款保护的计划必须满足ACA的部分但不是全部改革要求。要符合条件，它们必须不再有终身限额或任意取消条款，必须允许26岁以下的成年子女留在父母的计划中，并且必须满足透明度和医疗保健相关支出（相对于管理成本）的标准。实际上，这些规则比听起来更复杂，并且还会受到其他因素的影响，例如公司是否会遵守ACA标准或干脆取消这些政策。
关于医疗保险（Medicare），ACA将在2020年之前填补处方药的“甜甜圈洞”，并在此期间通过有限的折扣和药物覆盖提供节省。
ACA还包括一项有争议的企业强制令，要求一些公司为员工提供保险，否则将面临每名员工2000 – 3000美元的罚款。但由于所需的记录保存工作带来的复杂性，政府不得不延长企业的最后期限。此外，许多这样的公司正在限制员工工时或减少新员工和季节性员工的招聘，以避免提供保险——这个问题使双方的批评者都认为应取消企业强制令。这样做可能会在未来十年内损失预计1500亿美元的罚款，这些钱是专门用于帮助支付个人补贴的。
同时，员工少于25人且平均年薪约50000美元或更少的企业，如果支付至少50%的员工保费，就有资格获得医疗保健税收抵免。
当美国人进入2014年11月15日的开放参保期时，许多细节，包括将部分资助ACA的税收结构，仍在敲定之中。交易平台还面临进一步的技术考验，以及法院挑战和持续的政治反对。由于第一轮参保，800万以前没有保险的美国人现在有了保险，但只有时间才能证明这种趋势是否会继续，或者ACA最终是否会成功。
另一场最高法院之战？由于政治反对、州级问题和各种其他问题，只有14个州建立了自己的保险交易平台，其余的由联邦政府负责。但法律规定只补贴通过“州设立的交易平台”购买的保险。基于这一措辞审理挑战的法院迄今为止在联邦政府是否可以补贴使用联邦交易平台的州这一问题上存在分歧，这可能促使最高法院再次审视ACA。法院的狭义解释可能会使该法律失去效力，因为该法律依赖补贴来使保费可负担，并剥夺36个州400多万人的税收抵免。那么问题将是政府和国会中的民主党领导人是否能够召集支持来修改立法。
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